济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法
济南市劳动和社会保障局
中共济南市委老干部局文件
济南市财政局
济南市卫生局
济劳社医字[2001]1号
关于印发《济南市市属企业离休人员医疗费管理
暂行办法》的通知
市直各有关部门、各有关企业:
现将《济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法》印发给你们，请予执行。
本《办法》施行前市属企业离休人员发生的医疗费用，仍由原渠道、原单位解决。
跨2002年1月1日住院的市属企业离休人员，须于2001年12月31日办理一次住院费用结算手续，之后发生的医疗费用按本《办法》的规定执行。
附件:济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法
二〇〇一年十二月十四日
济南市市属企业离休人员医疗费管理暂行办法
第一条为保障市属企业离休人员(以下简称"离休人员")的医疗待遇，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条离休人员的医疗费实行专项筹集，由市医疗保险经办机构设立离休人员医疗专项基金帐户，并纳入财政专户。实行单独列帐管理，专款专用。
第三条离休人员的医疗费暂按每人每年8000元的标准筹集，以后每年可按一定的比例调增，由劳动保障部门会同老干部、财政部门研究确定。
第四条医疗费由社会保险经办机构统一征缴，各缴费单位应于每年的12月15日前到社会保险经办机构预交下年度离休人员医疗费统筹金。
第五条市医疗保险经办机构为离休人员设立个人医疗帐户，并制发个人医疗帐户卡。在全市城镇职工基本医疗保险启动前，先将个人医疗帐户金以存折形式发给本人，医疗费在个人医疗帐户金额以内的用现金支付。
市医疗保险经办机构将单位为其缴纳医疗费的50%记入个人医疗帐户，其余部分作为离休人员医疗统筹基金。年终个人医疗帐户资金有结余的，将结余部分全部发给个人。
第六条离休人员可在市属及以下各类医疗机构(含社区卫生服务组织)中，选择一所医院作为门诊和住院治疗的定点医院，并报市医疗保险经办机构备案。定点医院年度内不得变更。
第七条离休人员门诊和住院治疗时，可持个人医疗帐户卡及相关证件到定点医院就医，医疗费用先从个人医疗帐户中支付。个人医疗帐户支付的医疗费用单据，个人要保存完整，以备与定点医院核对。
第八条市医疗保险经办机构按照以下方式与定点医院结算:
(一)离休人员到定点医院看病，超出个人医疗帐户金进入统筹基金支付部分，由定点医院实行记帐管理，每季末，医疗保险经办机构与各定点医院结算一次。
(二)医疗保险经办机构与定点医院结算时，超出个人医疗帐户金部分，医疗保险经办机构负担70%，定点医院负担20%，10%做为质量考核金，与医院医疗服务质量挂钩，医疗保险经办机构年终根据考核情况给予兑付。
医疗保险经办机构根据定点医院承担离休人员定点的人数和定额计算的统筹基金，当年有结余的，将当年结余部分的30%奖励给定点医院。
第九条定点医院和离休人员必须执行山东省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等有关规定，在上述范围内的医疗费用，离休人员不负担;上述范围外的医疗费用，医疗统筹基金原则上不予支付。
第十条离休人员中享受保健待遇的，可按规定住相应的保健病床。
第十一条离休人员急诊、转诊、异地安置以及在外地发生的医疗费用按以下办法结算:
(一)离休人员急诊、病危须在非定点医院治疗、抢救的，和在外地发生的急诊，须于3个工作日内告知定点医院，并应于病情允许后转入定点医院治疗。在非定点医院发生的医疗费先由个人垫付，而后到定点医院审核报销;
(二)转诊治疗的，须经定点医院同意并办理转诊手续;病情确需转诊治疗的，定点医院应予办理转诊手续。医疗费先由个人垫付，返回后由定点医院审核报销;
(三)离休人员异地安置的，其个人医疗帐户金年初一次性发给个人。离休人员须在安置地选择一所医院作为定点医院，并报市医疗保险经办机构备案。医疗费用先由个人垫付，于医疗终结或年终时，凭全部医疗费用单据、门诊病历、处方、住院病历首页(复印件)、医嘱单由单位统一到医疗保险经办机构审核报销。
第十二条各定点医院应加强对离休人员医疗费用的管理，因病施治，合理用药，合理检查，提高医疗服务质量。有条件的医院，应当设立离休人员专门诊室、记帐窗口、取药窗口，保证离休人员的正常医疗需求。
第十三条各定点医院对离休人员医疗费应单独核算，门诊、住院病历、处方、记帐单据、出院结算单等集中单独存放，并接受市医疗保险经办机构的审核监督。
第十四条离休人员应当执行市医疗保险经办机构和定点医院在医疗管理方面的各项规定，不得强求住院、索要药品、重复检查，严禁冒名就医。一经查实，除追回违规医疗费外，按有关规定追究当事人责任。
第十五条市医疗保险经办机构应当加强对离休人员医疗统筹基金的管理，及时做好与各定点医院的结算工作。、
第十六条劳动保障、财政、卫生、审计、纪监等部门负责对离休人员医疗费统筹基金的使用及运行情况进行监督、检查。
第十七条本办法自2002年1月1日起执行。
