关于印发《济南市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店违规行为处理意见》的通知
济南市社会保险事业局文件
济社保发〔2012〕8号
关于印发《济南市基本医疗保险定点医疗机构
和定点零售药店违规行为处理意见》的通知
济南市基本医疗保险各定点医疗机构和定点零售药店:
现将《济南市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店违规行为处理意见》印发给你们，请你单位严格按照有关规定，自觉规范基本医疗保险服务行为。今后，我们将进一步加强监督检查，及时受理群众及社会各界举报，对发现的定点医疗机构和定点零售药店违规行为，一经查实，严格依照本《意见》的规定处理。
二O一二年四月二十三日
济南市基本医疗保险定点医疗机构
和定点零售药店违规行为处理意见
为维护医疗保险参保人合法权益，严肃查处基本医疗保险服务违规行为，确保医疗保险基金安全，根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（济南市政府令第201号）和《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）有关规定，制定本意见。
一、对伪造医疗文书，冒名、挂床住院,套取医保基金等违规行为，根据违规例数所占住院人次的比例和造成的社会影响，分别或合并作以下处理：违规医疗费用医疗保险统筹基金不予支付，已经支付的予以追回；相应质量保证金不予返还；暂停结算3至24个月；终止医保协议，报请市人力资源和社会保障行政部门取消定点资格。
二、对分解住院，推诿、拒收符合住院标准的参保人或让参保人全部、部分自费支付住院费用等违规行为，根据其分解住院、推诿病人的例数和造成的社会影响，分别或合并作以下处理：分解的住院费用合并计算;相应质量保证金不予返还；在下一个医疗年度总量中作相应扣减。
三、对定点零售药店使用医保卡以物代药或为非定点零售药店代刷医保卡等违规行为，根据违规次数和造成的社会影响,分别或合并作以下处理：半年质量保证金不予返还；停止医保结算3至24个月；终止医保协议，报请市人力资源和社会保障行政部门取消定点资格;该非定点零售药店三年内不得申报定点资格。
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