济医险字[2006]27号

 

　　关于印发《济南市农民工医疗保险住院费用结算暂行办法》的通知

 

　　各县（市）、区医疗保险经办机构，各农民工定点医疗机构，各有关单位：

 

　　为贯彻《关于农民工参加医疗保险的意见》（济劳社字〔2006〕98号），经市劳动和社会保障局批准，制定了《济南市农民工医疗保险住院费用结算暂行办法》，现印发给你们，请结合各自实际，认真贯彻执行。

 

　　二○○六年九月二十九日

 

 

　　第一条为加强农民工医疗保险统筹基金和医疗服务管理，根据《关于农民工参加医疗保险的意见》（济劳社字〔2006〕98号），制定本办法。

 

　　第二条本办法所称住院费用结算是指参保人与定点医疗机构、医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的结算。

 

　　第三条参保人按个人负担部分与定点医疗机构据实结算；医疗保险经办机构本着方便就医、控制费用、简化管理的原则，采取总量控制、定额结算与质量考核相结合的方式与定点医疗机构进行结算。

 

　　第四条参保人出院时其基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围外费用（不含统筹基金部分支付中个人先负担部分）占总费用2%以内部分由统筹基金支付；大于2%小于8%以内部分个人负担40%，定点医疗机构负担60%；超总费用8%以上部分全部由定点医疗机构负担。住院总费用扣除个人和定点医疗机构负担部分后，由定点医疗机构向医疗保险经办机构申请拨付。

 

　　第五条参保人因急症在非定点医疗机构治疗的住院费用及市内转院时转入医院的住院费用，均回其定点医疗机构报销，应由统筹基金支付部分由定点医疗机构按正常程序申报。

 

　　第六条定点医疗机构每月5日前将上月已出院参保人的相关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构按基本医疗保险统筹基金结算办法进行审核、结算和偿付。

 

　　第七条医疗保险经办机构每月25日前拨付上月应支付定点医疗机构的医疗费用，医疗保险经办机构在审核中发现疑问，需做进一步调查时，可暂缓拨付。但一般情况下，应在下月25日前拨付。

 

　　第八条定点医疗机构应当加强医疗服务质量的管理，坚持首诊负责制，严格掌握入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院。切实做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，严禁将统筹基金支付范围外的费用串换变通，列入统筹基金支付范围，对违反规定的不合理费用医疗保险经办机构将予以扣除。

 

　　第九条各县（市）、长清区医疗保险经办机构参照本办法执行。

 

　　第十条本办法自2006年10月1日起施行。