济南市职工医疗保险管理办公室文件

 

　　济医险字[2007]7号

 

　　济南市医保办贯彻《关于基本医疗保险参保人员

 

　　充分利用社区卫生服务机构的意见》的实施意见

 

　　各定点医疗机构、各有关单位：

 

　　根据《关于基本医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务机构的意见》（济劳社字[2006]137号）的意见，为充分利用社区卫生资源，方便参保人就医、减轻个人负担，我办结合实际情况，就门诊规定病种（以下简称门规病种）纳入社区管理及定点社区医疗机构建立家庭病床等相关问题提出如下实施意见：

 

　　一、门规病种纳入社区就医管理的相关操作要求

 

　　(一)定点医疗机构的选择

 

　　凡持有门规病种医疗证的参保人，为方便治疗，可就近选择一家定点社区卫生服务机构（见附件1）和一家综合或专科定点医疗机构作为治疗门规病种的定点医疗机构，也可以只选择一家综合或专科定点医疗机构作为治疗门规病种的定点医疗机构，在一个医疗年度内不得变更。

 

　　(二)门规病种定点医疗机构更改工作

 

　　1、门规病种患者确需在2007医疗年度变更定点医疗机构的，应按本通知的要求选择定点医疗机构，并于3月14日前，持医保IC卡和门规病种医疗证，到所选择的定点医疗机构医保部门办理变更手续，若同时选择社区卫生服务机构和综合（或专科）医疗机构的，只在定点社区卫生服务机构办理变更手续。自4月1日起新选择的定点医疗机构启用；逾期未变更的仍在原定点医疗机构就医。

 

　　2、各定点医疗机构应按照通知的要求，协助门规病种患者填写《门规参保人变更定点医院申请表》，并于2007年3月15日前，将《门规参保人变更定点医院申请表》（见附件2）纸表及电子版报市医保办审核结算二处备案。

 

　　3、异地安置及长期驻外的门规参保人，暂不纳入社区就医，如需更改定点医院的，仍由所在单位按该通知的要求办理。

 

　　4、选择定点社区卫生服务机构的门规病种患者，其病历资料由社区负责存放管理。新的医疗年度启始后，由社区为其定点门规病种患者开据介绍信,协助他们将病历资料由原定点医疗机构转入社区，原定点医疗机构不得借故推诿。

 

　　5、自今年3月16日起，新办理门规病种申请的参保人，应按本通知的要求选择定点医疗机构。

 

　　(三)门规病种就医管理

 

　　纳入社区卫生服务机构就医的门规参保人，应在本人所选择的定点社区卫生服务机构就医，其门诊规定病种专用病历、双处方由社区负责存放管理。患者因病情，需要到所选择的综合或专科定点医疗机构就诊时，社区经治医生应做好相关登记工作，并将病历管理等有关事项向参保人交代清楚。病人可持《门诊规定病种医疗证》、医保IC卡、专用病历及双处方到所选择的综合或专科定点医疗机构就医。仅选择一家综合或专科定点医疗机构的参保人，就医流程按原规定执行。

 

　　二、家庭病床的建立和结算流程

 

　　(一)家庭病床申请和备案

 

　　参保人申请办理家庭病床时，应先向定点社区卫生服务机构提出书面申请，填写《济南市城镇职工医疗保险家庭病床开设申请表》，定点社区卫生服务机构根据参保人的病情提出初步意见后，持《济南市城镇职工医疗保险家庭病床开设申请表》和参保人近期病历、检查检验单到济南市职工医疗保险管理办公室审核结算一处办理备案手续。

 

　　根据实际情况需要延长家庭病床治疗周期的，由定点社区卫生服务机构持《济南市城镇职工医疗保险家庭病床延长周期申请表》到济南市职工医疗保险管理办公室审核结算一处办理备案手续。

 

　　(二)家庭病床登记

 

　　参保人应持医保卡办理家庭病床登记手续。定点社区卫生服务机构为参保人登记时，应将入院类型选择为“家庭病床”。

 

　　(三)家庭病床押金收取

 

　　参保人在家庭病床治疗期间，定点社区卫生服务机构可先收取一定数额的押金，原则上不超过个人自负部分。

 

　　(四)定点社区卫生服务机构责任

 

　　对开设家庭病床的参保人，经治医师应尽量使用基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围内的项目，使用参保人需先负担部分费用的项目时应告知参保人，使用三大目录范围外的项目，应征求参保人的同意。

 

　　定点社区卫生服务机构经办人员应及时将参保人发生的相关费用录入医保电子结算系统。

 

　　家庭病床参保人确需院外诊治的，其费用由参保人先行垫付，医疗终结前定点社区卫生服务机构应将参保人在院外发生的医疗费用录入医保电子结算系统中与家庭病床期间发生的费用合并计算。

 

　　(五)家庭病床费用结算

 

　　医疗终结后，参保人应持医保卡与定点社区卫生服务机构进行费用结算。定点社区卫生服务机构打印住院发票和《济南市城镇职工医疗保险参保人家庭病床费用结算单》。参保人结清个人负担费用后，其余部分费用由定点社区卫生服务机构向济南市职工医疗保险管理办公室申请拨付。

 

　　(六)家庭病床费用申报和偿付

 

　　1、定点社区卫生服务机构每月5日前，将《济南市城镇职工医疗保险家庭病床费用申报表》、《济南市城镇职工医疗保险家庭病床费用过录表》、《济南市城镇职工医疗保险参保人家庭病床费用结算单》报济南市职工医疗保险管理办公室审核结算一处。

 

　　2、审核结算一处于次月5日前，将《济南市城镇职工医疗保险家庭病床费用偿付单》反馈定点社区卫生服务机构。

 

　　附件：济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种定点社区卫生服务机构名单

 

　　二○○七年二月二十八日

 

　　主题词：社区定点医疗机构意见

 

　　抄送：济南市劳动和社会保障局

 

　　济南市职工医疗保险管理办公室2007年2月28日印

 

 

　　济南市基本医疗保险门诊规定病种

 

　　定点社区卫生服务机构名单

定点卫生服务机构	地    址	定点卫生服务机构	地    址
历下区姚家镇济钢二区社区卫生服务站	工业南路66号	市中区魏家庄办事处社区卫生服务中心	魏家庄办事处塘子街2号
历下区燕山办事处社区卫生服务中心	燕山小区东路3号	槐荫区匡山办事处社区卫生服务中心	匡山小区8－10号
历下区趵突泉办事处社区卫生服务中心	南券门巷47号	槐荫区振兴街办事处社区卫生服务中心	振兴街14－4、5 、67号
历下区姚家镇社区卫生服务中心	工业南路72号	槐荫区西市场办事处社区卫生服务中心	纬十二路66号
历下区千佛山办事处社区卫生服务中心	佛山街15号	槐荫区中大槐树办事处社区卫生服务中心	裕园小区6号楼104
历下区建新办事处黄台社区卫生服务站	黄台南路21号	槐荫区南辛庄办事处社区卫生服务中心	辛西路9号
历下区建新办事处东郊社区卫生服务站	历山路76号	槐荫区营市街办事处社区卫生服务中心	营市东街22号
历下区姚家镇炼油厂社区卫生服务站	工业南路26号	槐荫区段店北路办事处社区卫生服务中心	闫千户小区二区3-2-101号
历下区建新办事处社区卫生服务中心	山大路11号	槐荫区匡山办事处老屯社区卫生服务站	老屯铁路小区25号楼
历下区燕山办事处燕山医院社区卫生服务站	和平路15号	槐荫区青年公园办事处社区卫生服务中心	经七纬七岔路街5区
济南市民族社区卫生服务中心	文化西路125号	槐荫区营市街办事处槐村街社区卫生服务中心	槐村街73号
市中区七里山办事处社区卫生服务中心	郎茂山小区北五区	天桥区北坦办事处天坦社区卫生服务站	纺织街8号楼
市中区乐源办事处回民小区社区卫生服务站	饮虎池街24号	天桥区制锦市办事处社区卫生服务中心	乐安街1－1号
市中区舜玉路办事处社区卫生服务中心	舜玉路32号	天桥区西苑社区卫生服务中心	西苑小区内天发路2号
市中区王官庄办事处社区卫生服务中心	王官庄小区青龙山北路	天桥区工人新村办事处北村社区卫生服务中心	济洛路94号
市中区二七办事处铁路社区卫生服务站	二七新村三区－4－东首附楼	天桥区天桥东街办事处社区卫生服务中心	义合西街8号
市中区二七办事处车桥社区卫生服务站	建设路87号	天桥区无影山办事处重汽社区卫生服务站	无影山汽车厂西路25号
市中区大观园办事处社区卫生服务中心	纬三路86号	天桥区纬北路办事处社区卫生服务中心	聚贤街59号
市中区六里山办事处社区卫生服务中心	玉函山北区76号	天桥区泺口办事处泺东社区卫生服务站	标山路10号
市中区四里村办事处社区卫生服务中心	小梁庄街13号	历城区山大路办事处社区卫生服务中心	山大北路91号