就业状态：1．已单位就业

            工作单位全名称：                                                       。

            2．无单位： □学龄前    □在校学生  □未就业  □灵活就业 

         □离退休或已领取养老待遇。

户口所在地：            (省/自治区/直辖市)             (地/市/州)           (区/县)

常住所在地地址：         (省/自治区/直辖市)             (地/市/州)           (区/县)

                         (乡镇/街道)          (村/社区)            (街/路/巷/门牌号)。

联系手机：                

现参保情况：

   养老保险(单选)：□城镇职工基本养老保险 □城乡居民基本养老保险(含城居保和新农保)

□机关事业养老保险   □被征地农民养老保障(单建制度) □其他养老保障(单建制度)

   医疗保险(单选)：□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民(含城乡统筹)基本医疗保险   □新型农村合作医疗 □公费医疗 □农民工其他形式医疗保险 □其他医疗保障(单建制度)

     □失业保险

     □工伤保险

     □生育保险

未参保原因：□个人未参保或中断  □单位未予参保  □参军、出国、判刑等原因未参保。

异地参保：  □省内异地参保  □省外异地参保

  本人声明：

        我已知悉本表告知事项，并据实填写本人相关事项。

                                     本人/监护人/指定代理人签名：                    。

                                                                    年    月    日

 备注：1．登记对象为无独立民事行为能力人时，本表由其监护人签字确认；
         2．由登记对象指定代理人对本表签字确认的，需由登记对象本人或其所在社区、村出具书面委托书或证明；
         3．登记对象对本表打印信息有疑义的，请及时到本人户籍所在地的乡镇(街道)社区社会保障所办理相关信息核实及维护事宜；
         4．本次登记后，若登记对象相关信息发生化，请到本人户籍所在地的乡镇(街道)社区社会保障所办理数据维护相关事宜。

 经办人签名：                                  复核人签名：