关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见

 

　　济人社发〔2016〕45号

 

　　各县（市）区人力资源和社会保障局、财政局、民政局、卫计委，高新区社会事业局:

 

　　为积极应对人口老龄化,进一步完善医疗保障体系,提高参保职工的医疗保障水平,根据《山东省人民政府办公厅关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》(鲁政办字〔2014〕85号),结合我市实际,制定本意见。

 

　　一、基本原则

 

　　坚持以人为本,以基层医疗机构和老年护理机构为主要依托，着力解决因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，生活无法自理人员的护理问题；坚持筹资渠道多元化，通过政府、社会、个人等多方筹集资金，建立稳定的筹资机制；坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及各方承受能力相适应；探索建立委托第三方经办的管理模式。

 

　　二、覆盖范围与资金筹集

 

　　(一)覆盖范围

 

　　凡参加我市职工基本医疗保险的人员,均参加职工长期医疗护理保险(以下简称“长期护理保险”)。经评定后符合条件的，自核准之日起享受长期护理保险待遇。

 

　　职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,以及由工伤保险支付生活护理费的人员，不享受长期护理保险的相关待遇。首次参加职工基本医疗保险的，以及中断参保后重新参保的,自连续缴纳职工基本医疗保险满一年后,方可享受长期护理保险待遇。

 

　　（二）资金筹集

 

　　长期护理保险资金通过职工基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金和个人缴费（可从职工基本医疗保险个人账户划拨）等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

 

　　长期护理保险所需资金，以职工基本医疗保险参保人数为基数，按每人每年115元的标准筹集。其中，财政每人5元，福彩公益金每人10元，职工基本医疗保险统筹基金每人100元（暂不实行个人账户划拨缴费）。

 

　　长期护理保险资金单独核算、专款专用。出现超支时，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门共同研究解决。

 

　　市人力资源社会保障部门会同市财政部门，根据职工基本医疗保险基金支撑能力、长期护理保险待遇水平与资金收支状况等，对筹资标准合理调整。

 

　　三、长期医疗护理服务

 

　　符合条件的职工基本医疗保险参保人员，可申请在定点医疗机构及具有医疗资质的养老护理机构（以下统称定点医护机构）或居家接受相应的长期医疗护理，由长期护理保险资金支付相关待遇：

 

　　（一）医疗专护，是指定点医院提供医疗专护病房为参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务；

 

　　（二）机构医疗护理，是指定点医护机构为入住本机构的参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务；

 

　　（三）居家医疗护理（家庭病床），是指定点社区卫生服务机构为参保人员提供的长期居家医疗服务。

 

　　符合条件的参保人员可按规定申请上述一种长期医疗护理服务。

 

　　社会保险经办机构对待遇享受人员的资格进行审核把关，并会同定点医护机构对已享受待遇人员的病情和自理情况进行定期复审，对不符合条件的人员停止待遇享受。

 

　　长期医疗护理服务一般不应超过1年。因病情变化等确有需要的，应重新申办。

 

　　四、待遇支付标准

 

　　(一)支付范围

 

　　经评定享受长期护理保险待遇的参保人员，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用,纳入长期护理保险支付范围。

 

　　定点医护机构应优先使用国家基本药物。

 

　　（二）支付比例

 

　　长期护理保险待遇不设起付线。参保人员在定点医护机构或居家接受长期医疗护理的，其符合规定的医疗护理费，由长期护理保险资金支付90%；其余费用由个人承担。支付比例可由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

 

　　参保人员在享受长期护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊规定病种、普通门诊统筹等应由职工基本医疗保险统筹基金支付的待遇。应由第三方支付的医疗护理费用，不纳入长期医疗保险支付。

 

　　五、费用结算办法

 

　　长期护理保险费用实行床日包干的结算办法，根据医疗护理的形式、定点医护机构医疗资质与服务能力，由社会保险经办机构确定包干结算定额，并与定点医护机构通过服务协议予以明确。具体结算流程与管理要求参照我市职工基本医疗保险结算办法执行。

 

　　包干结算定额为社会保险经办机构与定点医护机构结算的包干标准,定点医护机构应根据患者病情科学合理提供医疗和护理服务,不得将费用标准包干到每个患者。

 

　　六、定点医护机构管理

 

　　（一）定点医护机构的申请范围

 

　　符合条件的我市基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构以及具备相应医疗资质养老护理机构，可申请定点医护机构。

 

　　（二）定点医疗护理服务的协议管理

 

　　社会保险经办机构通过与定点医护机构签订服务协议，明确双方权利义务，并加强对医疗护理服务过程的监督，促进定点医护机构规范服务行为，保证服务质量。定点医护机构要根据人员和医疗设备情况以及承办能力，合理安排和承接护理保险业务，严格按照协议约定提供医疗护理服务，规范各项服务内容，确保参保人员医疗护理的服务质量。

 

　　具体服务内容由市社会保险经办机构明确。服务协议文本由市社会保险经办机构统一制定。

 

　　（三）定点医疗护理服务的监督管理

 

　　人力资源和社会保障行政部门加强对社会保险经办机构和定点医护机构的政策执行情况、协议履行情况的监督检查。社会保险经办机构应加强对定点医护机构医疗护理服务、协议履行的日常监管及考核工作。定点医护机构应积极配合社会保险经办机构的监督检查，及时、准确、完整提供相关材料。

 

　　本意见自2016年6月1日起施行，有效期五年。本意见实施后，我市职工基本医疗保险不再办理家庭病床业务。

 

　　各县（市）参照本意见执行。

 

　　济南市人力资源和社会保障局济南市财政局

 

　　济南市民政局济南市卫生和计划生育委员会

 

　　2016年3月30日