济南医保服务专区

关于进一步完善职工长期医疗护理保险政策的意见济人社发〔2017〕95号

JNCR-2017-0120001

　　济南市人力资源和社会保障局

　　济南市财政局

　　济南市民政局

　　济南市卫生和计划生育委员会

　　文件

　　济人社发〔2017〕95号

　　关于进一步完善职工长期医疗护理

　　保险政策的意见

　　各县区人力资源社会保障局、财政局、民政局、卫计委,高新区社会保险事业局,各有关单位：

　　为做好我市职工长期医疗护理保险工作，着力解决失能人员长期护理保障问题，探索可持续发展的体制机制，做好各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系的发展，根据人力资源社会保障部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、山东省人民政府办公厅《关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号），现对我市职工长期医疗护理保险（以下称护理保险）有关政策作如下调整。

　　一、进一步拓宽资金筹集渠道

　　护理保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益等渠道解决。拓宽包括用人单位缴费、接受社会捐助等资金渠道，建立动态筹资机制，逐步提高筹资水平。2017年暂不实行个人缴费，以后年度按照国家、省的规定逐步完善资金筹集制度。

　　二、进一步调整完善待遇条件

　　探索建立长期医疗护理需求认定和等级评定标准体系，完善失能评定办法、评定标准，增加对失智、精神类疾病的评定。

　　申请院护及家护时，《日常生活能力评定量表》评定分数由≤50分调整为≤55分，且应符合以下条件之一:

　　1.达到专护申请标准的；

　　2.需长期保留鼻饲管、尿管的；

　　3.患者骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；

　　4.患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的。

　　三、进一步扩大支付范围

　　护理保险重点保障长期处于失能或半失能状态的参保人员日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需服务费用。依据《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》等规定制定《职工长期护理保险服务项目》（见附件），明确护理保险服务项目清单及相关服务标准、规范。护理保险资金支付范围应符合《职工长期护理保险服务项目》（见附件）的规定，《职工长期护理保险服务项目》根据上级政策规定及护理需求适时调整完善。

　　四、进一步放宽机构标准

　　调整完善定点医护机构标准，促进健康产业和长期护理服务市场的发展,培育引导一批服务质量好、服务能力强的医养康护型服务机构。

　　（一）专护定点医护机构的定点标准调整为符合条件的职工基本医疗保险定点一级以上医疗机构（含护理院）。

　　（二）院护、家护定点医护机构的定点标准调整为职工基本医疗保险定点医院、社区卫生服务机构、有医疗资质的养老机构。

　　（三）鼓励管理规范、社会信誉好的托养机构、家政公司与定点医护机构组成联合体承担家护服务。

　　定点医护机构应配备护理员，保障待遇享受人所需的日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。

　　探索将享受家护待遇参保人的家属、邻居和社会志愿者纳入护理服务工作。

　　五、进一步提高待遇支付标准

　　（一）参保人在享受院护、家护待遇期间，可同时享受基本医疗保险门诊规定病种、普通门诊统筹待遇。其发生的符合基本医疗保险支付规定的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；发生的《职工长期护理保险服务项目》中的费用，由护理保险资金支付。参保人享受专护待遇期间发生的基本医疗保险费用及护理保险费用由护理保险资金支付。

　　（二）参保人职工医保个人账户余额可以用于支付参保人护理费用中应由个人负担的费用。

　　（三）护理保险待遇支付分为“基础护理费”和“照护费用”。“基础护理费”主要用于支付与生活照料密切相关的医疗护理费用,包括床位费、一般诊疗费、诊察费、巡护费、上门服务费及《职工长期护理保险服务项目》中的医疗护理费用。“照护费用”主要支付参保人发生的护理保险支付范围内与生活照料相关的照护费用。

　　（四）“基础护理费”支付参保人发生的护理保险资金支付范围内基础护理项目费用。支付比例、支付标准可根据上级政策及护理保险资金运行情况适时调整。

　　（五）探索建立“护理保险帐户”。社会保险经办机构从参保人通过失能评定的次月起，按每人每月450元，将“照护费用”划入参保人社会保障卡“护理保险账户”中，用于参保人向定点医护机构支付《职工长期护理保险服务项目》中的照护项目费用，专款专用，不得转让、继承。参保人停止护理保险待遇或死亡的次月起，停止划入。

　　六、进一步完善费用结算办法

　　实行按护理不同形式、护理不同等级、提供护理服务不同方式等差别化的待遇结算办法。护理保险费用暂实行定额包干、限额支付的结算办法，包干标准社保经办机构可根据护理保险资金运行情况适时调整。逐步探索按护理服务项目、按床日付费等复合式支付方式。

　　（一）专护

　　专护费用实行定额包干的结算办法，每床日包干标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元/天，二级及以上综合医疗机构260元/天。由社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。

　　（二）院护、家护

　　院护、家护的“基础护理费”实行限额支付的结算办法，每床日统筹支付限额为35元／人／天。社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。

　　定点医护机构应为参保人合理制定符合实际的护理服务方案，提供适宜适度的护理服务。护理服务方案要明确具体，服务的项目、频次和时间应符合要求。定点医护机构为参保人提供服务后将服务项目明细上传社会保险经办机构，社会保险经办机构审核后按月与定点医护机构结算参保人发生的护理费用。

　　七、进一步拓宽管理服务方式

　　社会保险经办机构加强护理保险经办管理服务能力建设，提高护理保险经办管理质量和效率，参照职工大病保险和居民大病保险经办模式委托商业保险机构经办护理保险。

　　八、其他

　　（一）专护定点医护机构要建立专护与院护、家护服务双向互转制度，对不符合专护条件但符合院护、家护条件的参保患者，及时为其办理院护、家护手续；对本单位不提供院护、家护服务或不符合院护、家护条件的参保患者，及时为其办理撤床结算手续。专护定点医护机构应协调做好专护病人的定期复核工作，因定点医护机构原因逾期未复核且影响参保人待遇享受的，有关责任由定点医护机构承担。

　　（二）参保人应严格按规定使用划入“护理保险账户”的“照护费用”，对不按规定使用“照护费用”的暂停划入；对协助参保人不按规定使用“照护费用”、套取“照护费用”等违规行为的机构及个人按有关规定处理。

　　（三）人力资源和社会保障行政部门加强对社会保险经办机构和定点医护机构政策执行情况的监督检查。社会保险经办机构应加强对定点医护机构护理服务、协议履行的日常监管考核。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度。

　　定点医护机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险资金支出的，社会保险经办机构责令退回骗取的费用;涉及其他部门职责的，移交相关部门;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　定点医护机构、第三方机构有前款违规行为的，暂停履行或者解除服务协议。

　　本意见自2017年8月11日起施行。有效期至2022年8月10日。原有规定与本意见不一致的以本意见为准。

　　附件：《职工长期护理保险服务项目》

　　济南市人力资源和社会保障局济南市财政局

　　济南市民政局济南市卫生和计划生育委员会

　　2017年7月11日

　　附件

　　职工长期护理保险服务项目

类别	序号	服务项目	频次	服务内容（含一般性消耗材料）
一、基础护理项目	1	开塞露/直肠栓剂给药	按《护理服务方案》执行	遵医嘱为护理对象经肛门使用开塞露、直肠栓剂。观察护理对象用药反应。
	2	鼻饲		遵医嘱从胃管内灌注适宜的流质食物、水分和药物。
	3	药物喂服		遵医嘱协助护理对象口服药物。
	4	物理降温		遵医嘱为高热护理对象使用25%-50%酒精进行擦浴降低体温。
	5	生命体征监测		为护理对象进行体温、脉搏、呼吸、血压等方面的监测。
	6	吸氧		遵医嘱给予护理对象吸入氧气。
	7	灌肠		遵医嘱将灌肠液经肛门灌入肠道，软化粪块、刺激肠蠕动、促进排便、解除便秘、清洁肠道。
	8	导尿		遵医嘱将导尿管经由尿道插入到膀胱，引流出尿液。导尿分为导管留置性导尿及间歇性导尿二种。
	9	血糖监测		遵医嘱对护理对象手指实施采血，用血糖仪测得数值。将结果告知护理对象/家属，做好记录。
	10	压疮伤口换药		遵医嘱按护理对象压疮疮面大小，选择适宜的药物和合适的敷料，进行压疮伤口换药。
	11	静脉血标本采集		遵医嘱为护理对象经静脉抽取血液标本。
	12	肌肉注射		遵医嘱将药液通过注射器注入护理对象的肌肉组织内。
	13	皮下注射		遵医嘱将药液注入护理对象的皮下组织。常用注射部位为上臂、腹部及股外侧。
	14	造口护理		遵医嘱执行，造口护理。
	15	经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护		遵医嘱执行，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护。
二、照护项目	1	头面部清洁、梳理	病人依需求自主确定	让护理对象选择舒适体位，帮助其清洁面部和梳头，为男性护理对象剃须。
	2	洗发		让护理对象选择舒适体位，帮助护理对象清洗头发。
	3	指/趾甲护理		根据护理对象的病情、意识、生活自理能力以及个人卫生习惯，选择合适的工具对指/趾甲适时进行护理。专业处理灰指甲。
	4	手、足部清洁		根据护理对象的病情，手、足部皮肤情况，选择适宜的方法给予清洗手和足部。
	5	温水擦浴		根据护理对象病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。
	6	沐浴		根据护理对象病情和自理能力选择适宜的沐浴方式，沐浴方式有淋浴、盆浴、坐浴等。
	7	协助进食/水		根据护理对象的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，选择恰当的餐具、进餐体位、食品种类让护理对象摄入充足的水分和食物。
	8	口腔清洁		根据护理对象的生活自理能力，鼓励并协助有自理能力或上肢功能良好的半自理护理对象采用漱口、自行刷牙的方法清洁口腔；对不能自理护理对象采用棉棒擦拭、棉球擦拭清洁口腔。
	9	协助更衣		根据护理对象的病情、意识、肌力、活动和合作能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管，选择适合的更衣方法为护理对象穿脱或更换衣物。
	10	整理床单位		为不能自理服务对象采用适宜的方法整理床单位。
	11	排泄护理		根据护理对象病情和自理能力，选择轮椅、助行器、拐杖等不同的移动工具，协助如厕。
	12	失禁护理		为大小便失禁的护理对象进行护理，保持局部皮肤的清洁。
	13	床上使用便器		根据护理对象生活自理能力及活动情况，帮助其在床上使用便器，满足其需求。
	14	人工取便术		取出护理对象嵌顿在直肠内的粪便。
	15	晨间护理		根据护理对象病情、生活自理能力选择适当的护理项目，护理项目可包括口腔清洁、洗脸、洗手、梳理头发、穿衣、更衣、整理床单位等。
二、照护项目	16	晚间护理	病人依需求自主确定	根据护理对象病情、生活自理能力选择适当的护理项目，护理项目可包括口腔清洁、洗脸、洗手、足部清洁、会阴护理、脱衣等。
	17	会阴护理		根据会阴部有无伤口、有无大小便失禁和留置尿管等，鼓励并协助护理对象完成会阴部的擦洗或冲洗。
	18	药物管理		根据护理对象的自理能力代为保管药品、分发药品。
	19	协助翻身叩背排痰		根据护理对象的病情、有无手术、引流管、骨折和牵引等，选择合适的翻身频次、体位、方式帮助护理对象翻身拍背，促进排痰。
	20	协助床上移动		根据护理对象的病情、肢体活动能力、年龄、体重、有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等，协助适度移动。
	21	借助器具移动		根据护理对象病情和需求，选择适宜的移动工具（轮椅、平车等），帮助护理对象在室内或住宅附近进行移动。
	22	皮肤外用药涂擦		遵医嘱用棉签等蘸取药液直接涂抹在护理对象皮肤上进行治疗。
	23	安全护理		根据护理对象的病情、意识、活动能力、生理机能、家庭环境等，做好坠床、跌倒、烫伤、误吸、误食、错服药物等意外的防护。同时对护理对象或其家属进行安全方面的指导。必要时指导护理对象或其家属选择合适的安全保护用具，安全保护用具包括保护手套、保护带（腕带、腰带）、保护床栏、护理垫、保护座椅、保护衣等。
	24	生活自理能力训练		训练护理对象进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、床椅转移等日常生活自理能力，提高生活质量。为关节活动障碍的护理对象进行被动运动，促进肢体功能的恢复。
	25	压疮预防护理		对易发生压疮的护理对象采取定时翻身、气垫减压等方法预防压疮的发生。为护理对象提供心理支持及压疮护理的健康指导。
	26	留置尿管的护理		遵医嘱对留置尿管的护理对象做好会阴护理，保持尿道口清洁，保持尿管通畅。定期更换尿管及尿袋。留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，拔管后根据病情，鼓励护理对象多饮水，观察护理对象自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。
	27	人工肛门便袋护理		为直肠、结肠或回肠肛门改道造瘘术后患者提供人工肛门便袋护理，包括肛门便袋的使用、局部皮肤的护理等内容。

济南市人力资源和社会保障局办公室 2017年7月11日印发

关于进一步完善职工长期医疗护理保险政策的意见 济人社发〔2017〕95号

关于进一步完善职工长期医疗护理保险政策的意见济人社发〔2017〕95号