鲁社保发〔2013〕26号

 

　　关于印发《山东省城镇基本医疗保险异地就医联网结算业务操作细则》的通知

 

　　各市医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构：

 

　　为进一步规范省内异地就医联网结算管理服务工作，我局制订了《山东省城镇基本医疗保险异地就医联网结算业务操作细则》，现印发给你们，并提出以下意见,请认真贯彻执行。

 

　　一、高度重视，切实把《细则》中的各项规定落到实处。异地就医联网结算工作政策性、技术性都很强，广大参保人员非常关注。各地一定要高度重视，配备专职人员，落实责任，熟练掌握各项政策规定和业务操作流程，结合当地实际，制定切实可行的具体操作办法，把这项关乎民生的工作抓实抓好，为广大群众提供高效便捷的服务。

 

　　二、加大宣传力度，提高参保人员受益面。要通过多种形式，宣传异地就医联网结算的相关政策规定，使每一位异地安置人员和转诊患者都了解异地就医结算的办事程序；同时，各市要充分了解参保人员的就医需求，逐步扩大联网定点医疗机构范围，认真做好所辖县（市、区）的转诊和异地安置人员联网结算工作，全面提升异地就医联网结算的服务质量。

 

　　三、建立沟通协调机制，不断提高管理服务水平。市与市之间，市与所辖县（市、区）之间都要在费用协查、费用定期结算、管理服务等方面建立有效快捷的沟通协调机制，及时解决工作中遇到的问题，确保异地就医联网结算顺畅，管理服务水平不断提升。

 

　　四、加强考核，保证异地就医联网结算工作的顺利开展。今年省里将把异地就医联网结算工作情况作为对各市社会保险经办工作考核的重要内容，对联网结算工作滞后、联网结算率低及管理服务不到位的，不得评为先进。各市也要对所辖县（市、区）建立相应机制，保证异地就医联网结算工作顺利开展，健康运行。

 

　　各地在贯彻执行中遇到问题，望及时报告。

 

　　山东省社会保险事业局

 

　　2013年9月9日

 

　　山东省城镇基本医疗保险异地就医

 

　　联网结算业务操作细则

 

　　一、适用人员

 

　　各市参加城镇基本医疗保险符合转诊及异地安置条件的职工、退休人员和城镇居民等需要住院治疗的人员。

 

　　二、异地就医联网结算备案

 

　　1、符合转诊就医条件的参保人员，经参保地医疗保险经办机构审核，通过当地医保系统办理异地就医住院备案手续，并将备案信息上传省异地就医结算平台（不再提供纸质备案表）。

 

　　2、异地安置人员需住院的，无需回参保地办理备案，可由参保单位（也可由参保人或其亲属）通过电话、传真等方式告知参保地医疗保险经办机构，经办机构为其办理备案并将信息上传省异地就医结算平台。

 

　　3、参保人员在省内发生异地急诊住院的，经参保地医疗保险经办机构审核同意，为其办理备案并将信息上传省异地就医结算平台。

 

　　4、参保人员在异地就医期间，因病情需要，需转到其他定点医疗机构住院的，经参保地医疗保险经办机构审核同意，为其办理备案并将信息上传省异地就医结算平台。

 

　　5、定点医疗机构要加强对异地患者备案信息的核实确认，确保省内参保患者出院时做到联网结算。

 

　　对因各种原因未办理备案手续的，定点医疗机构应告知参保患者异地就医联网结算的相关政策规定，主动协助其补办备案手续。

 

　　对已办理了备案手续，因各种原因未在住院时进行确认的，定点医疗机构应主动协调参保地医保经办机构解决。

 

　　对已办理了备案手续，因各种原因未能在备案时间段内住院的，定点医疗机构应主动协调参保地医保经办机构调整备案时间。

 

　　三、异地就医

 

　　1、参保人员办理住院时，持本人社保卡（证）、居民身份证，定点医疗机构经办人员核对无误后为其办理住院手续，并按预计住院总费用的一定比例收取住院押金，不再要求参保人提供《山东省异地就医备案表》。

 

　　2、定点医疗机构在提供医疗服务过程中，要严格执行医疗保险规定，做到合理施治，使用自费药品和其他的自费检查检验项目要征得病人及家属的同意，实行签字同意制度，并按照就医地定点协议要求控制在一定比例以内，严格执行就医地出院带药规定。

 

　　3、定点医疗机构要加强异地就医管理服务，医保管理人员和医护人员要熟练掌握异地就医相关规定，医保结算窗口要做好标识和提醒，张贴异地就医流程，同时为参保人员做好咨询协调服务。

 

　　四、异地就医费用结算

 

　　1、参保人员出院时，经定点医疗机构审核后，按照省规定的政策结算，需个人承担的部分由个人支付，应由统筹金支付的部分由定点医疗机构记账。

 

　　2、参保人员在省内异地发生急诊住院的，住院医疗费用结算执行转诊政策规定。

 

　　3、出院结算手续办理完毕后，定点医疗机构为参保人提供《山东省基本医疗保险费用结算明细单》、住院费用发票等单据。

 

　　4、异地就医人员在办理了联网备案住院后，又因欠费等原因需停止医疗保险待遇的，参保地医疗保险经办机构应及时书面通知定点医疗机构，出院结算时由个人支付全部费用。

 

　　5、各市医疗保险经办机构应配备异地就医专职人员，负责异地就医联网结算相关事务，每日按时下载省异地就医结算平台相关数据，及时导入当地医保系统，确保参保人返回参保地后能够正常就医。

 

　　6、城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额、大额医疗补助金支付限额及城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额、居民大额医疗补助金支付限额由各市确定。涉及政策调整的，应将相关文件及时上报省社保局医疗工伤保险服务处，统一进行信息维护。

 

　　五、异地就医费用的审核清算

 

　　1、异地就医人员的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构下载审核，统筹基金应支付的部分由各市医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，原则上每月结算一次，如果住院人次较少，可每季度结算一次。

 

　　2、定点医疗机构每月5日前打印《山东省异地就医费用偿付申请表》（附件1）、《山东省异地就医费用明细汇总表》（附件2）、《山东省异地就医参保人员分类别费用明细汇总表》（附件3），经审核无误签字盖章后，以特快专递方式寄送各市医疗保险经办机构。

 

　　3、各市医疗保险经办机构打印《山东省异地就医医疗费用结算拨付单》（附件4）、《山东省异地就医医疗费用分统筹地区拨付明细表》（附件5），经审核无误后，每月15日前将费用电汇到相关定点医疗机构银行账户。

 

　　4、各市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算时，对存有疑议的，书面告知就医地医疗保险经办机构，由就医地经办机构统一核实。经查实不合理的费用，通知参保地经办机构和相关定点医疗机构，在下次拨付费用时予以扣除。

 

　　5、各市医疗保险经办机构与定点医疗机构应加强联系沟通。定点医疗机构的收款银行信息应以书面形式提供给异地就医人员参保地医疗保险经办机构，收款单位名称、收款账号、开户银行等信息清楚完整并加盖公章，变更收款银行信息时也要以书面形式（盖公章）通知各市医疗保险经办机构，寄送材料时收件人信息要完整准确，确保材料及时送达；各市经办机构异地就医联系人、通讯地址等如有变更，要及时通知各定点医疗机构并报省社保局医疗工伤保险服务处。

 

　　6、为提高异地就医结算效率和准确性，鼓励各市探索实行医疗保险经办机构之间异地就医联网费用直接结算。

 

　　六、异地就医的监管

 

　　1、就医地医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的培训监管，指导定点医疗机构开展工作。将异地联网结算人员的服务质量、费用控制、就医联网结算情况等与本地参保人员一并纳入协议管理和定点医疗机构考核内容。

 

　　2、各市要建立协作机制，积极配合其他市做好异地就医人员管理、业务咨询、事务协调等管理服务。将异地安置人员基本信息报送相关市备案，相关市要为异地安置人员建立档案并纳入当地医疗保险经办管理，协助做好异地人员就医身份确认、医疗费用的核查等有关工作，保证异地就医人员的医疗服务需求，控制不合理费用支出。

 

　　七、其他有关事项

 

　　1、对建立了公务员医疗补助、单位补充保险等制度的人员，可以《山东省基本医疗保险费用结算明细单》、发票作为凭证，按照凭证打印的费用明细分类，按参保地有关补助政策进行补助。

 

　　2、凡是转诊及异地安置人员省内异地就医的，原则上要到联网的定点医疗机构。今后，各市要根据参保人员的就医需求逐步增加联网定点医疗机构，扩大异地就医人员选择范围。

 

　　3、各市在实际工作中，需要修改完善省异地就医联网结算平台功能的，将业务需求以书面形式上报省社保局医疗工伤保险服务处协调处理。

 

　　4、各市医疗保险经办机构应加强对异地就医管理服务情况的考核，将异地就医联网结算率等纳入对县（市、区）经办业务的考核。

 

　　5、原相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。

 

　　附件：1、《山东省异地就医费用偿付申请表》

 

　　2、《山东省异地就医费用明细汇总表》

 

　　3、《山东省异地就医参保人员分类别费用明细汇总表》

 

　　4、《山东省异地就医医疗费用结算拨付单》

 

　　5、《山东省异地就医医疗费用分统筹地区拨付明细表》